B- AMINOGLUCOSIDOS

Los aminoglucosidos fueron introducidos en la clínica en 1943,cuando Waksman aisló la Estreptomicina a partir de una cepa del hongo Streptomyces griseus

Fue el primer antimicrobiano activo frente al Mycobacterium tuberculosis,lo que llevo al científico a ganar el premio Nobel.A partir de otras especies de Streptomyces se obtuvieron

la Neomicina (1949) y la Kanamicina (1957). Se debió seguir investigando para disminuir los efectos colaterales y mejorar la actividad y así surgen la Gentamicina (1958),Tobramicina

(1967) y Amikacina (1972).

El uso extendidio de los aminoglucosidos puso de manifiesto problemas tales como sobreinfeccion,resistencia bacteriana y toxicidad.Ante la imposibilidad de conseguir en paralelo

disminuir la toxicidad y mejorar el espectro antimicrobiano se debieron buscar otras estrategias de dosificación.La biodisponibilidad oral es muy baja y errática por lo que se

administran por vía parenteral.Su espectro esta limitado a Gram (-).

*Aplicaciones

-Estreptomicina: fue el primer agente contra la tuberculosis.Actualmente se lo considera fármaco de segunda línea (1º línea Rifampicina-Etambutol).            

                           También se emplea asociado a Penicilina en el tratamiento de la endocarditis bacteriana (efecto sinérgico).

-Gentamicina-Tobramicina-Amikacina: debido a sus efectos tóxicos el uso se restringe a situaciones que ponen en peligro la vida y casi siempre

                           en combinación con un betalactamico.

-Neomicina:  Debido a los efectos tóxicos cuando se absorbe sistemicamente,su principal utilidad es en ungüentos dermatológicos y oftálmicos.

                     Por vía oral solo para preparación intestinal para cirugías de colon siempre bajo estrecha vigilancia y también para el tratamiento de la

                    colitis bacteriana asociada a Loperamida.

 

*Reacciones Adversas  

 

*Nefrotoxicidad (reversible): la Neomicina y la Gentamicina son los mas nefrotoxicos.

	FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO
	Personas ancianas
Factores del paciente	Enfermedad renal preexistente
	Disfunción hepática
	Dosis altas
Factores del ATB	Tratamiento de mas de 2 días
	Intervalo de dosificación frecuente
	Ampicilina-Amoxicilina
	Furosemida
Interacciones	Cefalosporinas
	Clindamicinas
	Medios de contraste radiográfico

 

*Ototoxicidad (irreversible): puede afectar tanto la función auditiva como la vestibular.La toxicidad es dependiente de la concentración del aminoglucosido en la endolinfa.

La vida media del aminoglucosido en los líquidos oticos es 5 veces mayor que en el plasma. Provocan destrucción irreversible de las células ciliadas del oído (cuando el paciente

percibe disminución de la audición la lesión ya esta muy avanzada (es útil la monitorización de los niveles plasmáticos).

*Síndrome de malabsorcion (solo con Neomicina)

 

**Embarazo y Lactancia

La mayoría de los aminoglucosidos perteneces a la Categoría C de la FDA,es decir que existen estudios que constatan riesgo fetal.

El principal efecto sobre el recién nacido es la ototoxicidad.Algunos aminoglucosidos (Estreptomicina,Tobramicina) han sido reportados

como causantes de sordera congénita total.

La estreptomicina se excreta en leche materna,pero debido a su pobre absorción por vía enteral,no es necesario suspender la lactancia durante el empleo de este medicamento.

BETALACTAMICOS (2-Cefalosporinas)

 

*Clasificación

1º Generación:  Cefalexina (Ej: Keforal), Cefadroxilo (Ej: Cefacar), Cefalotina -solo inyectable- (Ej: Keflin)

2º Generación:  Cefuroxima (Ej: Cefurox), Cefaclo (Ej: Cefral)

3º Generación:  Cefixima (Ej: Vixcef), Ceftriaxona (Ej: Acantex)

 

Todas las cefalosporinas de una misma generación tienen el mismo espectro de actividad antimicrobiana.Las de 2º y 3º generación

se usan para gérmenes mas resistentes.La Ceftriaxona (Acantex) se usa para infecciones intrahospitalarias en pacientes internados.

Las cefalosporinas pueden tomarse con las comidas y de esta forma producen menos efectos colaterales.

 

 

**Precauciones:

-En un alto porcentaje,los pacientes alérgicos a las penicilinas lo son también a las cefalosporinas,ya que comparten con aquellas

la parte que genera las reacciones: el anillo betalactamico.Los síntomas también son similares a las penicilinas.

 

-El tratamiento debe continuarse 3 dias mas luego de la desaparición de los síntomas propios de la infección (en general son

10 dias de tratamiento).

 

-Algunas cefalosporinas pueden alterar las determinaciones de glucosa en orina.Hay que advertirle a los pacientes diabéticos que

durante el tratamiento con cefalosporinas utilicen el metodo de determinacion de glucosa en sangre.

 

-No tomar alcohol durante el tratamiento.Mas allá que en general en todo tratamiento con antibióticos la ingesta aguda de alcohol

puede disminuir la efectividad de  los mismos por aumento de la actividad enzimatica del higado,se produce un efecto similar al que

produce la combinacion alcohol-Disulfiram (efecto Antabus): dolor de cabeza,vomitos,nauseas,taquicardia,etc

BETALACTAMICOS (1-Penicilinas)

 

La estructura básica de la penicilina es el anillo 6 amino-penicilanico,formado por un anillo betalactamico unido a un anillo tiazolidinico y una cadena lateral.

El anillo betalactamico es el responsable de la actividad antibacteriana y es muy lábil a una enzimas bacterianas (Betalactamasas) que al romper el anillo además generan una serie de productos que actúan como haptenos y en personas sensibles son responsables de reacciones alérgicas a veces graves.Todos los betalactamicos pueden dar este tipo de reacciones que pueden ser:

- Tipo I (mediadas por Ig E) reacciones alérgicas inmediatas como broncoespasmo,edema de glotis,hipotensión y convulsiones.Mas comunes en administración parenteral.

-Tipo II (anemia hemolitica)

-Tipo III (mediada por Ig G) enfermedad del suero que varia desde fiebre leve,artralgia, esplenomegalia y erupciones cutáneas de tipo purpúreas.

-Tipo IV (mediadas por células y mas lentas) como exantemas descamativos,eritema multiforme exudativo (Síndrome de Stevens-Johnson).

Algunos betalactamicos que per se tienen poca actividad antibacteriana, actúan como "inhibidores suicidas" (Ac.Clavulanico,Sulbactam,etc) y al asociarse con aminopenicilinas (ampicilina,amoxicilina) impiden que estas sean degradadas por las betalactamasas y amplían de esta forma su espectro de actividad.

 

Dentro de las penicilinas mas usadas en la practica farmacéutica se encuentran:

• Penicilina G en general en forma de preparados de deposito (sal benzatinica) que logra niveles bajos pero prolongados de ATB (se administra cada 15 días)
• Penicilina V (Fenoximetilpenicilina),mas estable al ácido gástrico que la anterior y por lo tanto útil por vía oral (se administra cada 6 hs) durante 10 días.
• Ampicilina y Amoxicilina son las mas usadas siendo la diferencia fundamental entre ambas que la Amoxicilina se absorbe mejor en aun en presencia de alimentos (logra niveles plasmáticos 2 veces mayores) y produce menos diarrea.Por lo tanto no se justifica el uso de ampicilina ante la posibilidad de administrar Amoxicilina.

 

Administración de Penicilinas parenterales

Previamente se debe realizar una prueba de sensibilidad,raspando la superficie del antebrazo mediante una aguja con una solución de Penicilina Sódica.

Si la prueba es negativa,se realiza una prueba intradermica con 0.02 ml de la misma solución.

En caso de dar negativo "es probable" que el paciente no sea alérgico a la penicilina, y pasamos a la aplicación de la penicilina de deposito:

-Agitar vigorosamente el vial hasta que toda ala droga quede suspendida y no veamos depósitos en el fondo del envase.

-No dejar la jeringa preparada con el medicamento por un largo rato ya que obstruye la aguja o atasca el embolo.

-Luego de la punción aspirar el contenido para comprobar que no hay sangre ya que la administración intravascular puede producir embolias.(En adultos se prefiere la aplicación en el  cuadrante superior externo de la nalga y en niños pequeños en la cara anterolateral del muslo).Cuando el volumen es grande se administra la mitad de la dosis en cada pierna.

-La administración se realiza en forma profunda y lenta.

-Después de la aplicación el paciente debe permanecer al menos 30 minutos en la camilla,para corroborar la ausencia de reacciones anafilacticas.Para ello deben tenerse en  el gabinete ampollas de Adrenalina,Isoproterenol,Difenhidramina y corticoides de acción rápida.

El proceso total dura aproximadamente 45 minutos y si tenemos en cuenta:

-Que la prueba no da certeza absoluta

-El tiempo que se tarda para una aplicación (prueba-aplicación-espera del resultado)

-Los elementos de rescate necesarios (y presentes en no muchas farmacias,a pesar del Petitorio Farmacéutico)

entonces queda claro porque se prefiere no aplicar estos ATB.

El procedimiento es el mismo donde fuere necesario aplicar y desde ya es "poco probable" que una persona que vaya a domicilio (profesional diplomado o no) lo realice.De modo que si hay  "osados" a domicilio que aun así lo hacen,es solo por irresponsables y porque el paciente no sabe realmente a lo que se esta exponiendo.

ANTIMICROBIANOS

1-Un poco de historia

Ya en 1495 se utilizaban compuestos tales como las sales de Mercurio para el tratamiento de la sifilis,aunque la toxicidad de tales "remedios" provocaban peores efectos que la enfermedad misma,porque afectaban tanto a células animales como humanas.Para que una sustancia sea efectiva en el tratamiento de una enfermedad infecciosa,debe poseer la mayor selectividad posible.Esto es matar o inhibir al microorganismo causal y ser relativamente inocuo para las células humanas.

El primer gran descubrimiento de este tipo lo hizo Paul Ehrlich a principios del siglo XX.Este médico conocía que el Arsénico inhibía al Treponema pallidum causante de la sifilis,pero que también era tóxico para los humanos y por ello trato de incorporar el Arsénico dentro de compuestos organicos,de manera que perdiera la toxicidad,manteniendo sus propiedades antimicrobianas.Luego de ensayar con aproximadamente 600 sustancias descubrió un compuesto que le valió el premio Nobel de 1908 y al que llamo Salvarsan.

En 1928 el microbiólogo ingles Alexander Fleming observo que en una placa de agar olvidada en un rincón del laboratorio había crecido un hongo (Penicillium notatum) y lo que le llamo la atención fue que en la zona donde crecía el hongo las colonias de Staphylococcus aureus sembradas habían sido destruidas.A partir de este hongo se logro aislar la sustancia activa que llamo Penicilina.En un primer momento hubo grandes problemas para aislarla y purificarla.El primer ensayo clínico se llevo a cabo el 12 de febrero de 1941.El paciente era un policia de Oxford que estaba muriendo por una septicemia.Al administrarle penicilina se observo un mejoramiento espectacular,pero 5 días después (cuando se acabo la penicilina) la infección recrudecio y el paciente murió.Esto ocurrió porque la penicilina cruda tenia un 10 % de pureza y se requerían 100 litros de caldo de cultivo del hongo para obtener suficiente antibiótico para tratar un paciente durante 24 hs.

En 1935 Gerhard Domagk trabajando para Bayer se intereso en curar enfermedades provocadas por esteptococos mediante el uso de colorantes.Luego de ensayar con miles,descubrió que el colorante rojo Prontosil cumplía con ese objetivo y obtuvo el premio Nobel de 1939.Sin embargo este colorante no era efectivo contra bacterias "in vitro".Ese mismo año un químico francés (Jacques Trefouel) descubrió que la ausencia de actividad "in vitro"se debía a que el Prontosil era transformado dentro del cuerpo en una sustancia diferente pero con actividad antibacteriana.Esa sustancia se llamo Sulfonamida.

 

2-Clasificación por su mecanismo de acción

MECANISMO	GRUPO	EJEMPLOS
A-Inhibicion de la síntesis de pared	Betalactamicos	Penicilinas
		Cefalosporinas
		Monobactamas (Aztreonam)
		Carbapenems (Imipenem)
	Glucopeptidos	Vancomicina-Teicoplanina
	Bacitracina
	Fosfomicina
B-Destrucción de la membrana citoplasmática	Polipeptidos	Polimixina B
	Aminoglucosidos (mecanismo 2º)
C-Interferencia con actividad de Ac.Nucleicos
1-Alteración de la síntesis	Rifamicinas	Rifampicina
2-Desestabilizacion del ADN	Nitroimidazoles	Metronidazol
	Nitrofuranos	Nitrofurantoina
3-Inh. de la síntesis de folato	Sulfonamidas	Sulfametoxazol-Sulfadiazina
4-Bloqueo de la actividad ADN girasa	Quinolonas	Ciprofloxacina-Ac.Pipemidico
D-Alteración de la síntesis proteica	Aminoglucosidos	Estreptomicina-Tobramicina-Neomicina
	Cloranfenicol
	Tetraciclinas	Tetraciclina-Oxitetracilina-Minociclina
	Macrolidos	Eritromicina-Azitromicina-Claritromicina
	Ketolidos	Telitromicina
	Lincosamidas	Lincomicina
	Mupirocina
	Oxalidinonas	Linezolid

Generalidades y Disposiciones

A pesar que ya pasaron varios años del comienzo del siglo XXI, de los veloces avances cientificos y las eternas promesas de renovacion por parte de nuestros dirigentes,la profesion farmaceutica se sigue ordenando anacronicamente por una Ley de Farmacia de la decada de 1960 (Ley Nacional 17.565 y su Decreto Reglamentario 7.123).A modo de ejemplo del desfasaje temporal,en dicha ley todavia se hablaba de "Libro para anotar las ventas de sacarina".

Sin entrar en detalle sobre la totalidad de los articulos de la citada norma (todos deberiamos tener un ejemplar en la farmacia,no??),me parece importante remarcar algunas topicos que a veces generan "controversia" a la hora de la atencion al publico.

Productos de Venta Bajo Receta Archivada

-Las recetas deberan ser selladas,numeradas,transcriptas en el Libro Recetario y archivadas en forma ordenada por los farmaceuticos...por el termino de 2 años.De igual forma se procedera con las recetas de preparados magistrales...siendo responsables por su correcta preparacion.(Articulo 9º).

Las recetas seran legalmente validas si estan redactadas:

-Por profesionales con titulos nacionales (NO son validas las recetas de medicos extranjeros)

-En castellano,pudiendose utilizar la nomenclatura DCI (Denominacion Comun Internacional) o el nombre generico de los componentes.Se prohiben nombres en latin u otro idioma.

-Dentro de los 30 dias de producida la prescripcion.

-Sin enmiendas.En caso de tenerlas deberan ser corregida por el profesional prescriptor con sello y firma.

-En caso que el medico omita dosis o tamaño,se debera dispensar la menor dosis y el menor tamaño.En caso que el paciente lo solicite se puede dispensar un producto de menor tamaño (o numero de unidades) pero siempre respetando la dosis indicada por el medico (los farmaceuticos no estamos autorizados a prescribir y por lo tanto no podemos cambiar las dosis).

Ley 17.818 (Estupefacientes) y Ley 19.303 (Psicotropicos)

-Los veterinarios que acrediten estar matriculados por la autoridad competente,podran prescribir psicotropicos incluidaos en las listas II,III y IV,los que solo podran ser de uso en medicina veterinaria.En las recetas deberan consignar:

-Nombre y domicilio del propietario del animal

-Edad,sexo y peso del animal y dosis que se prescribe.

Para psicotropicos de la Lista II se utilizaran recetarios oficiales que provee el Colegio de Veterinarios y deberan ser visadas previamente por la autoridad sanitaria (igual que los recetarios oficiales usados para expendio para uso humano).

-Los odontologos NO estan autorizados a prescribir ningun tipo de psicotropico.

Articulo 12º. Las farmacias que deseen prestar el servicio de aplicacion de inyectables subcutaneos o intramusculares,deberan obtener previamente autorizacion de los organismos competentes...y se realizara bajo la vigilancia y responsabilidad del Director Tecnico de la misma,quien debera informar...los nombres de las personas encargadas de efectuar dicho servicio...Podran aplicar inyecciones los farmaceuticos y las personas autorizadas por la Ley 17.132 (medicos o enfermeros.Estos ultimos deben poseer titulo universitario o de escuelas de enfermeria legalmente reconocidas por las autoridades de educacion).

Las farmacias autorizadas estan obligadas a prestar el servicio dentro del horario habitual de actividades.La aplicacion se debera realizar con expresa indicacion medica que el paciente debe acreditar previamente.Deberan dejar constancia en el Libro de Inyectables donde se consignaran:

-Del paciente: Nombre,apellido,domicilio,Nº de documento y firma

-Del prescriptor: Nombre,apellido y Nº de matricula

-Del producto aplicado: Nombre comercial,Nº de lote y fecha de vencimiento

-Via de aplicacion y Nº de dosis

Articulo 18º..."La responsabilidad del Director Tecnico NO excluye la responsabilidad de los demas profesionales (Farm.Auxiliares),colaboradores ni de las personas fisicas propietarias de la farmacia...

(Art 33 del Decreto 7.123/67)..."sera tambien obligacion del farmaceutico...vigilar el cumplimiento de las indicaciones que imparta a su personal auxiliar y comprobar que estos actuen estrictamente dentro de los limites de su autorizacion,siendo solidariamente responsables por insuficiente o deficiente control de los actos por estos ejecutados,resultase un daño para terceras personas".

Articulo 24º "El profesional farmaceutico que...permita al amparo de su nombre,que personas ajenas a la profesion cometan hechos violatorios a esta ley,sera penado con inhabilitacion por 1 año,clausura del establecimiento por igual termino y comiso de los productos medicinales exstentes en el mismo.

Segun se establece en el Codigo Penal (Art.208): "Sera reprimido con prision de 3 meses a 2 años

-(Inc.1º) El que sin titulo ni autorizacion para el ejercicio de un arte o excediendo los limites de su autorizacion,anunciare,prescribiere,administre o aplicare habitualmente medicamentos o cualquier medio destinado al tratamiento de las enfermedades de las personas, aun a titulo gratuito.(

-(Inc.3º) El que con titulo o autorizacion...prestare su nombre a otro que no tuviera titulo...para que ejerza los actos a los que se refiere el inciso 1º de este articulo".

Disposicion ANMAT 2316/2002

"Se prohibe la fabricacion,manipulacion,distribucion y comercializacion de medicamentos industrializados o preparados magistrales que contengan sustancias anorexigenas solas o combinadas entre si o con diureticos,hormonas o extractos hormonales,laxantes o cualquier otra sustancia medicamentosa".

Medicamentos no incluidos en las listas de psicotropicos pero con condicion de "Venta Bajo Receta Archivada"

Amisulprida	Milnacipran	Topiramato
Antibioticos	Mirtazapina	Tramadol
Biperideno	Modafinilo	Trihexifenidilo
Bromperidol	Nalbufina	Talidomida
Buspirona	Olanzapina	Zuclopentixol
Cisapride	Misoprostol	Ziprasidona
Dextrometorfano	Quetiapina	Zaleplon
Escitalopram	Risperidona
Felbamato	Sibutramina
Malation	Sildenafil
Lamotrigina	Succinilcolina